《经济观察报·环球医疗新挑战》
书名：《以人为本：对全球医疗的思辨性研究》(When People Come First: Critical Studies in Global Health)
主编：若昂•比尔(João Biehl)、德里安娜•彼得里娜(Adriana Petryna)
出版社：普林斯顿大学出版社
出版时间：2013年7月
医改一直是近年来的热门话题，其实不仅在中国，如何改变医疗服务以适应人口年龄结构变化、人口快速流动以及金融危机等等带来的挑战，已经是一个全球性的话题。发达国家面临因人口老龄化造成医疗负担增加的问题，而发展中国家的最大问题还是疾病控制；实行全民医疗服务的国家因为财政紧缩而不得不少花钱多办事，以私营医疗服务为主的国家则需要防止社会最底层的贫困人群失去医疗保证。美国总统奥巴马任期内最大的动作是推行医疗改革，但是从第一任一直做到现在，各种反对声音从来没停过。寻找一个适合二十一世纪的医疗服务方案，确实是一个全球性的难题。
近十多年来卫生经济学(在美国称为“医药经济学”pharmacoeconomics，在欧洲则称为“健康经济学”health economics)和循证医疗研究(evidence based medicine)的兴起，给医疗服务决策提供了科学化的证据支持和模型预测，也为衡量医疗服务的效果提供了新的手段。但是就像金融投资不能过分依赖数学模型一样，医疗服务也不能单凭临床结果和成本疗效模型来作最终判断。在医疗决策中，疾病对病人生活质量的损坏、对社会整体造成负担往往是一个难以度量的因素。与此同时，良好的医护方案，也必须依靠完善的医疗、行政和法律体系来传送。医疗服务，说到底是对人的服务，人与人之间的关系，是其中的重要环节。
这就是《以人为本》(When People Come First)这本新书作者们试图传达的理念。2010年一批来自美国、欧洲和拉美国家的人类学家在普林斯顿大学组织的一个工作坊上聚会，商讨研究全球医疗体系中的一些重要角色，从政府机构、国际组织，到慈善团体、维权人士，以及私人诊所和制药公司所具有的影响力以及它们相互之间的关系，用人类学研究方法进行分析。这本书提供的十二个案例，大部分发生在非洲、拉美和南亚的发展中国家，每个地区都有自己独特的历史环境、文化特质和政府架构，为医疗服务研究提供了丰富的素材。
在过去的几十年间，传染病控制已逐渐从政府同时承担管理和实施两项职责，演变成政府监管、多方参与的局面。卡耶塔诺埃雷迪亚秘鲁大学(Universidad Peruana Cayetano Heredia)教授马科斯•奎托(Marcos Cueto)研究了过去60多年来国际上对控制和消灭疟疾的努力，指出把新科技、新疗法、新疫苗当成一颗“神奇子弹”解决医疗问题的想法，在实际生活中往往是难以实现的。1950年代许多人相信农药“敌敌畏”(DDT)可以彻底铲除疟疾，当时西方国家许多人相信科学技术可以克服社会环境如水源保护、居住条件、生活方式等等的制约，同时控制了流行病就可以摆脱贫困。在国际社会努力下，因疟疾造成的死亡率确有所下降，然而从1970年代开始，疟疾再次肆虐非洲，世界卫生组织在面临财政困难的情况下，启动了“击退疟疾计划”(Roll Back Malaria)，邀请慈善机构、私人捐助以及制药公司参与合作。然而合作各方都有自己的目标的偏爱的手段，比如盖茨基金会在2010年承诺捐赠100亿美元用于疟疾防治，但将希望寄托在制药企业巨头GSK正在研制中的疟疾疫苗。于是从近10年开始，人们又开始期待能找到一颗新的“神奇子弹”根除疟疾，稍微了解这段历史，就不能不为这种简单乐观的思维感到担忧。正如批评者所指出的，单纯依赖科技战胜疾病的幻想，往往忽略甚至妨碍了提高公共医疗水平、改善环境方面的努力。
近十几年来，这种在政府监管下多方合作的方式越来越流行，面临财政困难的政府需要慈善机构、私人赞助以及制药公司在人力财力上的的支持。对于身处第一线的医疗人员和非政府机构来说，则必须向赞助方提供“成功证据”才能获得持续的支持。在衡量成功率上，循证医疗研究是许多大型慈善基金偏爱的手段。然而美国华盛顿大学副教授詹姆斯•法伊弗(James Pfeiffer)通过对莫桑比克艾滋病防治工作的研究发现，为了取得循证医疗认可的证据，获得持续的赞助支持，第一线的医疗人员不得不花许多精力取证，扭曲了资源的有效分配。比如在临床测试中，样本中的病人如果在回访中失去联络，就会减少了结果的准确性。在莫桑比克，最容易在回访中失去联络的是孕妇，法伊弗在研究中指出，患有艾滋病的孕妇往往同时面临缺衣少食、药物副作用、社会歧视等多方面压力，如果从患者的利益出发，那就不应该把这些人归于“治疗失败”处理，而是应该投入更多资源、给予她们额外的支持。可惜的是，至少在目前，这种用循证医疗研究难以衡量的效果依然被许多非政府机构和赞助基金所忽略。
本书中的大部分研究案例，都发生在发展中国家，其中对中国的医疗改革最有借鉴意义的，是两个发生在“金砖国家”：印度和巴西的例子。
肺结核和疟疾、艾滋病一起被视为全球三大流行病，根据2007年的统计，全球共有超过9百万个肺结核病例，其中印度的肺结核患者最多，达2百万人。印度在治愈肺结核的努力中，采取的是政府主导、说服私人医生、私人诊所合作的形式，这也是世界卫生组织在推广“短程直接观察治疗法”(DOTS)时也赞成这种公共与私立医疗服务机构合作的做法。然而在印度这样一个公共医疗体系薄弱、大量依靠私人诊所甚至江湖郎中(quack)的国家，DOTS治疗法却很难推广，据统计，印度每年价值近1亿美元的肺结核处方中，74%不属于DOTS治疗法。
由英国爱丁堡大学的斯蒂芬•艾克斯(Stefan Ecks)和伊恩•哈珀(Ian Harper)所做的研究发现，在印度的私人诊所中，医生更愿意给患者开由印度制药公司鲁宾(Lupin)生产的、比DOTS药物盒更昂贵的抗肺结核药物。虽然病人开支因此增加了，但对以患者诊费加上制药公司回扣生存的私人诊所来说，这么做是理所当然的。世界卫生组织和印度卫生官员都希望DOTS能够取代其它药物组合，但是制药公司的医药代表队伍强大，官方的努力收效甚微。问题的复杂性在于，鲁宾是家有着良好名声的制药公司，被认为是属于关怀社会、并非一味逐利的企业。而公司的医药代表也非常自豪，在两位研究者所做的大量采访中，许多医药代表觉得自己在推广比DOTS更好的药物，甚至觉得自己在基层推广肺结核防治教育，有社工的职能。
两位研究者为我们描绘的，是公立与私营医疗体系之间的复杂关系，他们并没有一概否定制药公司营销渠道的意义，而是认为只要方法恰当，制药公司及其医药代表能被说服更积极地参与DOTS项目。
和印度的大量私人诊所相比，巴西的处方药绝大部分是由全民医疗体系开出的。1988年巴西确立了公民的“健康权”(right to health)，接受医疗服务成了公民宪法权利之一。因为如此，1990年代巴西成为发展中国家中第一个为艾滋病患者提供免费抗病毒药物的国家，迄今巴西依然拥有世界上最发达的艾滋病治疗体系。但是在确立公民健康权的同时，巴西政府把医药管理权分散化了，为公民提供医疗保证的责任下放到了州一级，但中央政府却没有资金和技术上提供保障，由此产生的后果是虽然患者在法律上享有医疗权，但因为州政府没有足够医疗资金，不能获得救治，许多病人面临有处方无药物的状况。另一方面，从制药公司和维权机构在各自利益的驱动下，乐意让更多人使用更多的药物，政府失去了对药物使用范围和药物价格进行控制的能力，造成巴西的平均药价比世界均价高13.1倍，比高收入国家如瑞典都高近一倍。
于是在巴西有许多病人不得不通过打官司来获得药物。普林斯顿大学教授若昂•比尔(João Biehl)和宾夕法尼亚大学教授阿德里安娜•彼得里娜(Adriana Petryna)访问了许多打医药官司的家庭，大都属于中下收入阶层。他们都是在得到医生处方之后，通过向政府起诉来获得药物的。虽然打官司要准备很多材料，需要花钱，但这是唯一能够获得昂贵药物的途径。仅在2012年，一个人口不过1千1百万的州就有超过1万2千桩患者起诉政府的案子。专门为病人打官司的律师纷纷出现，有些是出于盈利，有些是出于公益，司法系统成了患者能否得到治疗权的裁判者，既浪费社会资源(许多患者必须申请政府法律援助来打官司)，又造成非专业人士介入医疗判断的状况。
从《以人为本》一书提供的大量事例可以看出，医疗体系的改革是一项极为复杂的工程。把公民的健康权写进宪法并不能保证患者就能得到医治，在缺乏对药物使用和药价水平进行监控的情况下，就有可能出现像巴西那样法庭取代医生决定病人命运的状况。但同时从印度的经验来看，私人诊所的大量涌现并不意味着病人能够享受最低廉有效的医疗服务。有许多例子证明，虽然新药能够治愈更多的疾病，但是期待某种新药能够成为一颗“神奇子弹”彻底根除某种疾病，却是不切实际的幻想，在落后地区硬性要求使用循证医疗研究的手段评价疗效，有时反而妨碍了有效的资源分配。一个理想的医疗体系必须能适应当地的社会环境、文化习俗、公共设施和行政框架。如果说《以人为本》有什么不足，那就是对亚洲国家的研究太少，我期待有更多研究者对中国医疗体系中的利益关系和患者群体作出细致的研究。但与此同时，对那些关心中国医疗改革的人来说，从《以人为本》中了解一下其它国家的成功经验和失败教训，是非常有意义的。
